ด้วยข้าพเจ้า อายุ ปี

อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล
อำเภอ จังหวัดนครศรีธรรมราช

   ประสงค์ขอรับการสนับสนุน

   โดยขอความอนุเคราะห์จากท่าให้นำน้ำไปส่ง ณ บ้านเลขที่ หมู่ที่
  ตำบล
  อำเภอ จังหวัดนครศรีธรรมราช
  ซึ่งอยู่ในเขตหรืออยู่ใกล้เคียงกับ ( ในกรณีที่ไม่ทราบที่อยู่แน่ชัด )  หวังเป็นอย่างยิ่งว่าคงได้รับความอนุเคราะห์จากท่านด้วยดี และขอบคุณมา ณ โอกาสนี้